ALTERACIONES POR DESCOMPRESIÓN (Enfermedad de los diques; nudos)

Trastorno resultante de la reducción de la presión circundante (p. ej., durante el ascenso de una inmersión, salida de un dique o cámara hiperbárica o ascenso a altitud), que se atribuye a la formación de burbujas por el gas disuelto en sangre o tejidos, y que se caracteriza habitualmente por dolor y/o manifestaciones neurológicas (v. tabla 285-1).

El término «nudos» se refiere al dolor local producido por la enfermedad por descompresión, pero se suele utilizar como sinónimo de todo el síndrome.

Fisiopatología

En un buzo o trabajador en aire comprimido que respira aire bajo una presión ambiental elevada, la sangre y los tejidos captan cantidades adicionales de N2 y O2 disueltos. El O2 se utiliza continuamente, pero el N2 (o cualquier otro gas inerte) se elimina del organismo sólo por el torrente sanguíneo y los pulmones (al contrario que su entrada). Los gradientes de presión parcial determinan la captación y eliminación de gas, pero el grado de supersaturación (que aparece cuando la presión del gas en sangre o tejidos es mayor que la presión ambiental) determina la formación de una burbuja significativa en el organismo durante el ascenso o después.

Síntomas y signos

El dolor local (los nudos) aparece con más frecuencia en una articulación del brazo en los buzos y en las articulaciones de la pierna o cerca de ellas en los trabajadores de aire comprimido. El dolor, que suele estar mal localizado, es característicamente difícil de describir, pero se suelen utilizar expresiones como «profundo» o «como algo que perfora el hueso». En otras ocasiones, el dolor es agudo y claramente localizado. El dolor puede ser leve o intermitente al principio, pero puede aumentar lentamente y llegar a ser muy grave. No suele existir inflamación ni sensibilidad local y el dolor puede no estar afectado por los movimientos.

Las manifestaciones neurológicas pueden acompañar al dolor o presentarse de forma independiente. Aparecen en >50% de los pacientes con enfermedad por descompresión y son mucho más frecuentes tras inmersiones con sistemas de aire comprimido que tras trabajos en diques o inmersiones con el equipo y la escafandra tradicionales. Los signos y síntomas neurológicos varían desde la parestesia leve a los problemas cerebrales graves. La afectación vestibular puede producir vértigo intenso, que puede ser difícil de diferenciar de una fístula perilinfática (v. más atrás). Las manifestaciones tempranas aparentemente inocentes pueden tener consecuencias tremendas, como paraplejía, que puede ser irreversible si el tratamiento se inicia tarde o es inadecuado. La lesión inicial suele ser tan grave que no se puede evitar incluso con un tratamiento temprano y adecuado. No obstante, parece útil el tratamiento con sesiones repetidas con oxígeno hiperbárico (v.cap. 292). Los pacientes con lesión de la médula espinal debida a enfermedad por descompresión tienen un pronóstico mucho más favorable que aquellos con lesión de la médula espinal por otras causas.

La asfixia (enfermedad respiratoria por descompresión) es rara, pero grave. Se debe a embolización masiva por burbujas del árbol vascular pulmonar. En algunos pacientes, el trastorno se resuelve espontáneamente, pero sin una recompresión temprana puede progresar rápidamente hacia el colapso circulatorio y la muerte. El malestar retroesternal y la tos durante la inspiración profunda o durante la inhalación de humo del tabaco suelen ser las manifestaciones iniciales. En estudios animales, la asfixia está muy relacionada con la exposición a la altura poco tiempo después de una inmersión. La asfixia y otras manifestaciones graves que aparecen en las alturas no se corrigen necesariamente por volver al nivel del mar y pueden necesitar una recompresión temprana en cámara.

Puede existir prurito, erupción cutánea y fatiga excepcional. No se suele hacer recompresión sistemáticamente por estos síntomas, pero como suelen ser precursores de otras alteraciones más graves, lo buzos que las presentan deben permanecer en observación. Estos síntomas pueden mejorar con la administración de oxígeno al 100% con mascarilla. El edema cutáneo es raro y suele reflejar la obstrucción de los canales linfáticos por burbujas de gas. El edema persistente o progresivo se debe tratar mediante recompresión. El moteado (aspecto marmóreo) de la piel no es habitual, pero puede preceder o acompañar a trastornos que precisan recompresión. El dolor abdominal puede reflejar la formación de burbujas en el abdomen, pero, sobre todo cuando se localiza en la cintura, puede indicar la afectación de la médula espinal. Puede aparecer colapso circulatorio, especialmente en casos graves cuando se retrasa el tratamiento.

La osteonecrosis disbárica (una forma de necrosis aséptica del hueso) es mucho más frecuente entre los trabajadores de aire comprimido que entre los buzos. La exposición prolongada o repetida muy cercana parece implicar un riesgo más elevado. Las lesiones adyacentes a las superficies articulares, con más frecuencia en hombro y cadera, pueden lesionar la articulación, produciendo dolor crónico e incapacidad grave. La necrosis ósea es insidiosa porque produce síntomas o se detecta mediante rayos X meses o años después del fenómeno causal, que puede ser una única descompresión inadecuada.

Prevención

La formación de burbujas de tamaño significativo se puede evitar habitualmente restringiendo la captación de gas; por ejemplo, limitando la profundidad y duración de las inmersiones hasta unos límites que no precisen paradas para descompresión durante el ascenso (límites de no descompresión [no-parada]) o empleando una tabla de descompresión de aire, como la de U.S. Navy Diving Manual o el National Oceanic and Atmospheric Administration Diving Manual. Estas tablas proporcionan una referencia para el ascenso que permiten que el exceso de gas inerte escape sin ningún riesgo. La enfermedad por descompresión se produce en muy pocas ocasiones cuando los buzos respetan los límites de no-parada o cuando se cumplen los tiempos de las tablas de descompresión. Sin embargo, la percepción que tiene el buzo de la profundidad, duración y descompresión no es fiable. Muchos buceadores creen incorrectamente que las tablas de descompresión reflejan un margen de seguridad muy amplio, por lo que no las respetan estrictamente. Las actuales tablas y límites de no-parada, así como los ordenadores de descompresión que usan los buzos actualmente, tienen un margen de seguridad más amplio, pero se deben cumplir con meticulosidad. Los buzos deben respetar la profundidad y los tiempos de los límites de no-parada, ascender a la velocidad apropiada y hacer una parada de seguridad de unos minutos alrededor de los 5 m. Pocas tablas de descompresión están comprobadas en mujeres o personas de edad, por
lo que estas personas deben utilizarlas con cuidado.

Las inmersiones repetidas pueden producir una enfermedad por descompresión. Debido a que después de cada inmersión queda un exceso de gas inerte en el organismo, la cantidad de este gas aumenta con cada inmersión. Si el intervalo entre inmersiones es inferior a 12 h, se deben utilizar tablas de buceo repetitivas.

El buceo en altura y el viaje aéreo tras el buceo requieren precauciones especiales. Se recomienda descansar 24 h en la superficie antes de subir a una cierta altura después de una inmersión.

Tratamiento urgente

La enfermedad por descompresión requiere recompresión (v. más adelante). El traslado a una instalación de recompresión prevalece sobre otras técnicas menos fundamentales. No se debe retrasar el traslado incluso en casos aparentemente leves, porque pueden aparecer manifestaciones más graves.

Las medidas para reducir el edema cerebral o de la médula espinal están indicadas cuando el paciente presenta síntomas de afectación del SNC, especialmente si la respuesta a la recompresión es inadecuada o tarda en producirse.

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